醫(yī)學(xué)消化科知識：什么是胃、十二指腸潰瘍穿孔

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胃、十二指腸潰瘍向深部發(fā)展，可穿通胃或十二指腸壁，引起穿孔。為常見并發(fā)癥，占位胃、十二指腸潰瘍住院病人的20%～30%。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發(fā)展的進(jìn)程與周圍組織器官。十二指腸潰瘍發(fā)生率高于胃潰瘍。十二指腸潰瘍穿孔多見于40歲以下的青壯年人，而胃潰瘍穿孔以50歲以上的中老年人居多。

胃、十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生與下列因素有關(guān)：

1.精神狀態(tài)

過分精神緊張，可使?jié)儛夯l(fā)生穿孔。

2.胃內(nèi)壓力增加

如飲食過飽或從事重體力勞動者，可因胃內(nèi)壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破。

3.藥物作用

長期服阿司匹林、水楊酸制劑或激素者，往往引起潰瘍急性發(fā)作，并發(fā)展至穿孔。

4.失眠、勞累

可增加迷走神經(jīng)的緊張度，從而使?jié)儛夯?/p>

5.吸煙與飲酒

煙草可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵襲的抵抗力，促進(jìn)穿孔的發(fā)生。

穿孔發(fā)生之前數(shù)天往往上腹痛加重，一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺上腹部劇痛，疼痛難以忍受，疼痛可放散至后背或右肩。刺激橫膈的頂部，病人覺肩部酸痛；刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺右肩胛骨下方疼痛；刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺相應(yīng)下背痛。當(dāng)胃腸內(nèi)容彌散至全腹時，則引起全腹持續(xù)性劇痛。由于大量胃腸內(nèi)容是沿右結(jié)腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對診斷潰瘍穿孔有提示意義。由于在不同的時期有不同的臨床表現(xiàn)，故可分為以下三期：

1.初期

在發(fā)生穿孔時，由于突然猛烈的刺激，引起神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)的立即反射，可產(chǎn)生休克癥狀，病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉(zhuǎn)。

2.反應(yīng)期

1～4小時以后腹痛減輕，病人主觀感覺良好，此時病人能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。

3.腹膜炎期

穿孔12小時以上，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，呈休克狀態(tài)。患者焦慮不安、唇干、舌干有苔，眼球內(nèi)陷等。

1.體檢

①全腹壓痛、肌緊張，尤以右上腹為甚。②肝濁音界縮小或消失。③腸鳴音減弱或消失。

2.輔助檢查

①X線片及腹部透視見膈下游離氣體。②腹腔穿刺抽得黃色混濁液體，石蕊試紙呈酸性反應(yīng)。

典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小，肌緊張程度及膈下游離氣體不明顯等，需結(jié)合病史排除其他相似疾病后作出診斷。還可通過腹腔穿刺抽液做涂片鏡檢，若找到食物殘渣可協(xié)助診斷。

在診斷潰瘍穿孔時應(yīng)注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽囊炎、腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑒別。

潰瘍穿孔的治療原則主要是禁食、早期手術(shù)、抗休克、抗感染等。

1.禁食

禁止吃任何飲食，包括各種藥品，盡量減少胃內(nèi)容物及胃內(nèi)分泌。

2.止痛

由于潰瘍穿孔的疼痛劇烈難忍，有些患者可因疼痛而休克，可肌注杜冷丁等止痛針劑，解除患者痛苦。

3.胃腸減壓

及早放置胃管，抽吸胃內(nèi)容物，減輕胃腸壓力，防止外溢腹腔繼續(xù)污染。

4.靜脈輸液

可根據(jù)患者嘔吐輕重、尿量多少、體溫變化、胃腸減壓量及血壓改變情況等，及時補(bǔ)充調(diào)整輸液量和電解質(zhì)，并加強(qiáng)營養(yǎng)等支持治療。

5.抗感染

多采用抗菌能力強(qiáng)且抗菌譜廣的抗生素，如先鋒霉素類、氨芐青霉素等，并加用抗厭氧菌藥物如甲硝唑或奧硝唑等。

6.手術(shù)治療

分為穿孔單純縫合術(shù)或胃大部切除術(shù)。穿孔單純縫合術(shù)應(yīng)用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進(jìn)行根本性治療，效果較好。對胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應(yīng)盡可能行胃大部切除術(shù)，并取材做病理檢查，以免誤診。

凡有潰瘍病史的患者應(yīng)積極、規(guī)范、系統(tǒng)地治療，防止出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥的發(fā)生。

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