住院病歷全方位解讀

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病歷

姓名：張三 性別：男 年齡：45歲 就診日期：往年1月10日

主訴：

患者主訴右側(cè)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐已兩天。

現(xiàn)病史：

患者兩天前開始出現(xiàn)右側(cè)腹痛，疼痛呈持續(xù)性，時(shí)有加重，伴有發(fā)熱、惡心和嘔吐?；颊呶词褂萌魏嗡幬锞徑獍Y狀?；颊咂綍r(shí)無慢性疾病史，無手術(shù)史。

既往史：

患者無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。無過敏史。

家族史：

患者父親患有高血壓，母親患有糖尿病。

體格檢查：

患者體溫38.5℃，腹部觸診右下腹壓痛明顯，肌緊張，未聞及腸鳴音。其他系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。

輔助檢查：

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（12.5×10^9/L），中性粒細(xì)胞比例升高（80%）。

腹部CT掃描：右下腹腔內(nèi)見明顯積液，附近腸壁增厚。

初步診斷：

急性闌尾炎

治療方案：

1. 給予抗生素治療：頭孢噻肟1.5g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，共計(jì)3天。

2. 給予止痛治療：阿司匹林0.5g口服，每6小時(shí)1次，如疼痛緩解可逐漸減量。

3. 飲食：禁食，靜脈輸液補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)。

觀察與隨訪：

1. 每日體溫監(jiān)測(cè)，觀察病情變化。

2. 監(jiān)測(cè)血常規(guī)指標(biāo)，觀察白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例是否恢復(fù)正常。

3. 觀察腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀是否有改善。

4. 如病情加重或持續(xù)惡化，及時(shí)通知醫(yī)生。

出院指導(dǎo)：

1. 出院后需繼續(xù)完成抗生素治療，按醫(yī)生要求定期復(fù)診。

2. 出院后逐漸恢復(fù)飲食，避免油膩食物和刺激性食物。

3. 出院后注意休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持良好的心態(tài)。

4. 如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛復(fù)發(fā)等癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

以上為本次住院病歷，僅供參考。如有疑問，請(qǐng)及時(shí)咨詢醫(yī)生。?；颊咴缛湛祻?fù)！

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文章標(biāo)題：住院病歷全方位解讀

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